朱巍医生的科普号

围手术期是围绕手术的一个全过程，从患者决定接受手术的手术治疗开始,到手术治疗直至基本康复，具体是指从确定手术治疗时起，直到这次手术有关的治疗基本结束为止。围手术期计划包括术前的检查和准备、手术的计划和执行、术后的治疗和康复等。神经外科手术往往风险大，并发症多，这就要求神经外科医生不仅要有娴熟的手术技巧，还应重视围手术期的处理。系统的围手术期处理计划是神经外科手术成功的前提和保障。1.术前的检查和准备任何神经外科手术都应进取可能的准备和规划。这其中涉及对患者全身情况的评估出、完善和疾病相关的影像学检查、患者心理和生理的准备、术前的医患沟通、手术计划的制定、手术器械和设备的准备等。手术医生也要对手术中可能需要的技术及潜在的手术风险进行充分的考虑，这样可以保证为患者提供更安全和有效的治疗。1.1全身检查 术前通过询问病史、体格检查、实验室检查和其他辅助检查对患者的全身情况进行全面了解，以判定患者是否能够耐受手术。术前常规检查包括血常规、尿常规、生化检查（肝、肾功能、电解质、血糖等）、传染病检测（传染性肝病、艾滋病、梅毒等）、出凝血功能测定、血型鉴定、交叉配合实验、以及胸片和心电图，60岁以上的患者加做心脏彩超和肺功能检查，鞍区肿瘤患者需检查内分泌功能。此外了解患者既往的疾病史、药物敏感史等，并对患者相关的社会和家庭因素进行必要的调查也有十分重要的意义。1.2专科检查 通常情况下，神经外科的患者都常规行头颅CT检查，根据病情选择MRI检查和血管造影等。脊髓疾病的患者需拍摄脊柱正、侧位X片。其他检查例如经颅多普勒、电测听、脑干诱发电位、脑电图和正电子发射体层扫描（PET）等可视病情需要进行检查。1.3诊断与鉴别诊断手术前需明确病变的定位诊断（病变的部位）和定性诊断（病变的性质）。术前诊断越明确对手术的效果越清晰1.4特殊情况的准备经过常规检查和系统回顾，有些患者可能会暴露一些问题，如果患者伴有系统性疾病或重大并发症，将会影响患者对手术的耐受，增加手术的风险。因此，在术前应对这些情况进行充分的准备。（1）营养不良 营养不良的患者往往伴有贫血，携氧能力较差，抵抗力也较差，容易并发感染，其低蛋白状态又会影响手术切口愈合。所以我们在术前应当尽量改善和优化患者的营养状况。如果患者术前血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白水平偏低,或者3个月内体重下降超过10%,则需请营养师会诊进行营养支持，通过肠内营养或肠外营养改善其营养状态。（2）凝血功能障碍 神经外科手术对凝血的要求较高，因此如果术前检查发现血小板水平偏低，凝血酶原时间、部分凝血活酶时间和出血时间等异常，必须积极寻找原因并纠正。特别要指出的是，部分患者在术前使用抗凝药物或者抗血小板聚集药物治疗其他疾病，为了消除这些药物对手术的影响，需要在手术前1周停止服用。（3）心脏病 由于心脏疾病会增加神经外科手术的死亡率，因此，对于有心脏疾病或者存在高危因素的患者，在术前必须由心内科和麻醉科医生进行风险评估。除了心电图，进一步应行运动平板实验、心脏彩超、核医学检查或者冠脉造影检查等，这都是评估心脏风险的有效手段。（4）高血压 血压过高不仅会造成脑血管意外，也会给神经外科术中的止血造成困难。如果是择期手术，要求将血压控制在160 /100mmHg以内，并多次检测后再行手术治疗。（5）呼吸功能障碍 可能会给手术中的麻醉造成各种困难，多见于伴有哮喘或者慢性阻塞性肺疾病的患者，他们术后并发肺部感染、肺不张和低氧血症的风险增加。同时，缺氧状态也会造成颅内压力增高，不利于神经外科疾病患者的恢复。如果发现呼吸功能不全，可行血气分析和肺功能检查来评判肺部疾病的严重程度，并与麻醉科和呼吸科医生协商，在术前积极控制肺部感染，使用支气管扩张剂等。（6）糖尿病 糖尿病会引起机体代谢紊乱，患者抵抗力下降、容易发生感染、组织修复能力差，影响伤口愈合。因此，术前应控制血糖，纠正水、电解质和酸碱平衡失调。（7）其他 轻微的肝功能不全不影响患者的手术耐受力，但如果肝功能已经失代偿，应在处理后再行择期手术。肾功能不全患者停用有肾功能损害的药物，包括渗透性利尿剂，必要时需要在透析的保护下再进行手术。女性患者月经来潮时应延期手术。2手术的计划和实施 患者入院后，根据手术的轻重缓急将手术分为：（1）急诊手术：例如颅内血肿清除、脑积水引流或形成脑疝的脑肿瘤切除术等，这些手术要求进行必要的检查后，在最短时间内实施手术，挽救生命；（2） 限期手术：例如一些恶性肿瘤的切除术，或其他一些进展较快疾病的手术，需要在一定期限内完善术前检查，进行手术干预；（3）择期手术：例如一些进展缓慢的良性肿瘤切除，或者颅骨缺损修补手术，可以在准备充分的基础上，选择合适的手术时间进行手术。不论是何种手术，都应当在术前详细询问病史，全面又有针对性检查，以求尽可能明确诊断，从而做出合理的手术计划。3.术后的治疗和注意事项 手术治疗能否达到预期效果,除了实施正确的手术方案和精细的手术操作外，术后积极的治疗和护理，妥善认真的伤口管理，也是至关重要的。手术之后，病人要努力配合医护人员，预防术后并发症和不良后果的发生。参考文献：《现代神经外科学第二版》主编周良辅

藏汉一家亲，情暖患者心——华山医院神经外科高难度手术成功救治多发颅内动脉瘤藏族小患者 转自2020-08-10 复旦大学附属华山医院官网藏汉双语锦旗送给朱巍教授团队 2020年8月初，就在华山医院神经外科血管组高年主治医师李培良作为上海市2020年“组团式”援藏医疗人才，启程赴日喀则市人民医院前，远程随访了青海藏族小患者东格措的情况，得知小姑娘恢复顺利，李医生说，他安心了。这令人牵挂的故事其实要从2019年底说起。 2019年底，青海藏族女孩东格措在上课时突发剧烈头痛，经检查发现是蛛网膜下腔出血。这种出血大多数由颅内动脉瘤破裂引起，相当凶险，死亡率极高。但当地没有实施血管造影明确诊断进而及时救治的条件，小姑娘家人心急如焚。听说了小患者的情况后，援青干部王全有副县长了解到华山医院神经外科作为国际知名的医疗团队，具备极为丰富的诊疗经验，于是通过华山医院医务处王惠英处长第一时间联系到了神经外科朱巍教授。朱巍在得知小患者的情况后，马上为她开辟了绿色通道，安排小姑娘尽快入住华山医院虹桥院区，并马上完成了血管造影检查。 令人揪心的是，血管造影发现小姑娘的脑动脉上有两枚微小宽颈动脉瘤，一枚基底动脉顶端动脉瘤位于脑干前方，导致开颅手术暴露极其困难，且手术风险极高；采用介入手术的方式，手术难度相对较小，但存在患者今后需要长期口服抗凝药物的问题；而另一枚动脉瘤位于脉络膜前动脉旁，此动脉受到影响会引起患者偏瘫，开颅手术对保护血管更为有力。两枚动脉瘤、两种治疗方式，意味着患者可能要接受两次手术的创伤，并且面临着在分期手术等待期间动脉瘤再次破裂的风险，以及今后长期抗凝治疗带来的出血风险。 无疑，小患者的救治面临重重困难。 在汇报给神经外科主任周良辅院士后，周良辅立刻组织全科大讨论，确定了周密的手术方案，决定对可能引起出血的动脉瘤先进行开颅夹闭，而对位置更深的基底动脉瘤进行探查，如果条件允许，一期夹闭两枚动脉瘤。 这一超高难度的手术在朱巍的主刀下进行，术中发现位于基底动脉顶端的动脉瘤不但位置深，并且在其背面有多根细如发丝的穿支血管供应脑干生命中枢，而那枚破裂的动脉瘤就位于手术器械的操作通道上，稍有不慎就会引起术中动脉瘤破裂大出血。凭借精湛的手术技艺，朱巍细致耐心地将所有穿支血管完整无损地游离后，成功将这枚最难处理的动脉瘤夹闭。随后，另一枚动脉瘤也得到了妥善的夹闭治疗。 原本需要接受两次手术的小姑娘，在朱巍团队的努力下，一次手术就全面完成了治疗，不但减少了患者的痛苦、节省了手术费用，而且小患者今后无需长期抗凝，完全可以回归正常的校园生活。得知手术结果后，淳朴的小姑娘父母激动之情溢于言表，特地从当地定制藏汉双语的锦旗赠送给医护团队以表感谢。“医德高尚，医术精湛，扎西德勒”，朱教授团队及虹桥院区105C护理团队郑重地接下了这份来自高原的厚重情意，祝愿小患者早日康复重返校园。 华山医院神经外科团队在周良辅院士的带领下，与西藏、新疆、云南等边疆地区人民的情谊由来已久，不仅在日喀则市人民医院成立了周良辅院士工作站、多次选派医疗专家积极参与援边医疗帮扶行动，带动当地医疗水平的提升，与少数民族百姓结下深厚友谊；也在服务来自全国各地乃至国外患者的同时，积极为边疆地区的困难患者开辟绿色通道，提供及时、便捷的高水平医疗服务。

中枢神经系统影像医学在中枢神经系统检查和疾病诊断中的价值已被公认，具有特别重要的地位，临床应用十分广泛。其检查范围包括颅骨、脑、椎管和脊髓。常用的检查方法主要有X线平片、造影、CT和MRI。尽管X线平片对颅骨和脊椎病变显示较好，但自从CT和MRI检查应用以来，其应用明显减少。今天和大家介绍中枢神经系统常见的影像学检查。1.计算机体层摄影（computed tomography,CT）CT检查简便、迅速、安全无痛苦。CT图像是断层图像，密度分辨率高，解剖关系清楚，病变显示良好，检出率和诊断准确率均较高。此外可以获悉不同正常组织和病变组织的X线吸收系数，以进行定量分析。因此，CT得到越来越广泛的临床应用 。CT有很多的检查方法，有的简单快速，有的复杂费时，因此根据病情的需要，选择合理的检查方法是临床医生和技术人员在实际应用CT时的重要步骤，也是获得理想检查结果的重要保证。（1）CT平扫 不用造影剂增强的CT扫描称为CT平扫。绝大多数CT检查都需要先进行CT平扫，有些病变仅需要CT平扫即可作出初步诊断，如脑外伤、脑梗死、脑出血的鉴别等。另一个主要用途是作为CT增强扫描的基础，既可为进一步的增强扫描提供准确的定位，又是病灶强化程度的依据。（2）CT增强扫描和动态增强扫描 因为CT平扫仅能反映病灶的密度与正常组织之间有无差别，有的疾病病灶的密度与正常组织非常接近，CT平扫时往往容易漏诊。因此绝大部分神经系统疾病都需要CT增强扫描来明确病变的性质。CT增强扫描是利用X线造影剂在通过神经系统各种正常组织结构和病变组织时，其分布、浓度和扩散规律不同而产生不同增强效果的原理来诊断并病变的。正常的脑组织因为有血脑屏障，造影剂无法通过，既在造影剂通过时不会有增强效果。开始增强后，不同时相的扫描，得到的结果不一样。因此，在增强的不同时相连续进行扫描就可了解病灶的循环规律，这种扫描方法称为CT动态增强扫描。CT动态增强扫描比CT普通增强扫描提供的诊断信息量大得多，它反映了造影剂进入病灶的数量，还反映造影剂在病灶的浓度和消退过程，可以更加深入地反映病灶的病理本质、了解病变的良恶性程度和血供情况。（3）CT灌注扫描CT灌注扫描和CT动态增强扫描虽然都是在造影剂增强后进行不同时相的扫描，但两者的侧重点不同。CT动态增强扫描主要反映造影剂在病灶内浓度和消退的过程，对时间分辨率要求不高。CT灌注扫描反映造影剂进入组织或病灶的瞬间开始一直到大部分离开组织或病灶为止，反映的是组织或病灶内造影剂的灌注规律，即在这些组织或病灶内的血流微循环规律。CT灌注扫描可以更直接的反映病变组织微循环规律，更加精准的计算组织的灌注量和描绘灌注曲线。对鉴别良恶性肿瘤和了解脑缺血病灶的血供情况都有很大帮助。（4）CT血管造影CT血管造影术（CTA)是一种利用计算机三维重建方法合成的非创伤性血管造影术，它利用螺旋CT或电子束成像系统的快速扫描技术，在短时间内即造影剂仍浓集于血管内时完成一定时间范围内的横断面扫描。将采集的图像资料送到图像工作站或CT机的图像重建功能区进行图像重建。 CTA的优点是其为非创伤性的血管造影术，虽然CTA需要注射造影剂，但它不需要穿刺和血管插管技术，危险性极小，除造影剂的不良反应外，几乎无其他的并发症。 CTA在了解血管情况的同时，还可以了解血管与周围组织或病灶的关系，这是普通血管造影所无法实现的。但是CTA也有不足，如小血管的显示不清楚、有时有图像重建的伪影、动脉的连续动态显示仍不能实现等。参考文献：《现代神经外科学第二版》主编周良辅

朱巍教授科普系列好大夫线上各位同道、病人朋友大家好：今天是元宵佳节，祝愿各位元宵快乐、吉祥安康！神经外科科普系列年度计划于2021年2月26日正式开启，每周五在线平台发布。具体日程安排如下，欢迎广大神经外科同道、病人朋友关注、交流：复旦大学附属华山医院神经外科主任医师、博士生导师，师从我国著名神经外科专家、中国工程院院士周良辅教授中华医学会神经外科学分会秘书中国医师协会内镜医师分会神经内镜专委会委员上海市医学会神经外科专科分会常委、秘书、脑血管专业组组长2006年~2007年在美国加州大学医学院（University of California, San Francisco）脑血管病研究中心进修学习。先后在美国Mayo Clinic，Barrow Neurological Institute，德国美因兹大学医院神经外科访问学习。2012年12月任华山医院神经外科主任医师。自任职以来，在临床医疗方面，每年独立完成各类神经外科手术约500例，主要是复杂动脉瘤、脑血管畸形、脑干海绵状血管瘤、复杂颅底肿瘤等大型高风险手术。主攻颅底外科微创手术及复杂脑血管病手术等；先后获得或入选第十四届上海市卫生系统“银蛇奖”一等奖、“新优青”计划、上海市卫生系统优秀学科带头人及王忠诚神经外科医师年度奖等培养计划和荣誉称号您可以在这里:1）查询朱巍医生的出诊时间（目前为：华山医院总院周一上午（特需门诊），周四上午（专家门诊）和临时停诊通知，以及相关检查的注意事项，避免空跑; 2）如有就诊需要的患者，可以点击首页的“图文问诊”，上传病史资料，预约朱巍医生的门诊。 3）通过查看主页的科普文章，学习与您疾病相关的科普知识和就诊指导; 4）如有需要，也可以通过图文问诊功能咨询医疗问题，或远程会诊;5）◤【重要的事：请您拍照上传朱医生门诊给您书写的病历，您的相关检查结果，以及术后患者的出院小结，方便朱医生了解您是哪位患者，以及您的病情状况】◢6）您可以通过好大夫反馈您的就诊感受，评价您的就诊体验。欢迎关注、探索、尝试这个网站的各种功能，希望通过我们双方的努力，使得看病变得简单!所在医院科室介绍复旦大学附属华山医院神经外科建科于1952年，是中国南方最早成立的神经外科，在科室创建人史玉泉教授和现任主任中国工程院周良辅院士的领导下，华山神经外科在医、教、研领域始终处于国内领先水平，国际声誉日渐升高，先后被评为教育部国家重点学科、卫生部重点建设临床学科和“211工程”建设学科，目前是上海市神经外科临床医学中心，上海市神经外科急救中心，入选上海市卫健委“腾飞计划”重点学科建设，被评为“上海市政府质量奖金奖”。科室现有神经外科医师120余人，其中正教授30人，副教授40人，博士生导师14人，硕士生导师12人，包括中国工程院院士1名，国家杰出青年基金获得者2人，教育部长江学者3名，973首席科学家1人，科技部重点研发计划负责人1人，入选国家万人计划2名、百千万人才工程计划1名，承担百余项国家级和省部级科研项目，累计科研经费超过1亿元，每年发表SCI论文近100篇，相关论文先后发表于《Nature Neuroscience》、《NEJM》、《Nature Genetics》、《Cell Research》等国际权威学术期刊，荣获国家科技进步二等奖3项、三等奖2项，是上海市脑疾病研究中心、上海市脑功能重塑和神经再生重点实验室和复旦大学神经外科研究所的依托单位。科室目前拥有完备的临床亚专科设置，包括：脑脊髓血管病、颅底外科、脑胶质瘤、脑垂体瘤、脊髓脊柱外科、颅脑外伤及神经重症、小儿神经外科、功能神经外科、神经肿瘤综合治疗、神经放射外科等，总床位数达到800张，年手术量接近2万余例，患者来自全国各地及海外，是国际上规模最大的神经外科临床医学中心之一，与Mayo Clinic、MGH、UCSD等国际知名神经外科中心建立长期合作关系，同时也是WFNS、ACNS继续教育培训中心，每年培训来自世界各国的青年神经外科医生十余人，被世界神经外科联盟评价为：象征着中国神经外科力量的崛起！